Le paiement des psychothérapies en institution (CMP).

La psychothérapie psychanalytique effectuée dans un cadre institutionnel, en l'occurrence un CMP adulte, vient soulever de multiples interrogations. La gratuité des séances m'a posé d'emblée problème : en réalité, ces séances ne sont pas gratuites, puisqu'elles sont payées par la sécurité sociale, elle même financée via les cotisations diverses de tout un chacun. C'est donc la collectivité qui paye pour la thérapie qu'effectue un individu. Cela pose dans les faits un problème majeur : rien, dans le réel, ne vient signifier que le paiement « existe » au sens étymologique du terme. Le système institutionnel et son financement viennent occuper la place de tiers occupée par l'argent (en libéral par exemple).

 

Cette première constatation pose déjà un problème de taille. De nombreux auteurs, à commencer par Freud, ont traité cette question du paiement, de ses tenants et aboutissants, et de ses intrications au cœur même du processus thérapeutique. De plus, soulever la question du paiement dans un contexte institutionnel peut sembler de prime abord assez malvenue, puisque le psychologue clinicien est rémunéré pour son travail par cette institution. Une fois l'idée proposée, une difficulté supplémentaire surgit lorsqu'il s'agit d'articuler de manière réfléchie cet avant-projet dans une logique de travail d'équipe : quel sens aurait le paiement auprès du psychologue, et non auprès du médecin, d'un infirmier, voire même d'un autre psychologue du service ? Cette interrogation renvoie immédiatement à l'épineuse et éternelle question : qu'en est-il de la place du psychologue en institution ? Peut-il exercer sa pratique comme il l'entend quel que soit l'équipe et son fonctionnement ?

 

Le paiement et la psychanalyse

Dans une série d'articles (1904-1914) rassemblés dans un recueil intitulé La technique psychanalytique, S. Freud énonce une série de raisons qui, au delà des besoins matériels du psychanalyste, viennent appuyer l'idée que le paiement joue un rôle fondamental dans une psychanalyse. 

Le paiement dans la cure sert tout d'abord l'idée que le travail entrepris par le patient a une valeur : cela « coûte » quelque chose, dans le réel, et cela permet dans le même sens de venir mettre à mal les résistances à l'oeuvre, puisque le coût est censé être suffisamment élevé pour que cela implique une certaine « gêne » – qui reste acceptable. En outre, la circulation de l'argent permet de maintenir un rapport à la réalité extérieure, que ce soit dans la temporalité de la séance ou de manière plus générale. Dans son article Sur l'engagement du traitement (1913), S. Freud évoque une période de sa pratique pendant laquelle il a travaillé gratuitement auprès de certains patients – principalement dans un but de recherche plus que par philanthropie. Il insiste sur cette idée que cela accroit considérablement les résistances des névrosés, et que cela amène la situation psychanalytique à « glisser hors du monde réel » : l'absence de paiement constituerait pour le patient un bon motif de ne pas aspirer à la terminaison de la cure.

De plus, le paiement permet d'éviter que le clinicien ne paraisse « trop bon », au sens de Winnicott : de cette manière, le paiement peut à la fois permettre l'émergence de possibles mouvements agressifs, tout en préservant une une frustration saine qui mette à l'écart la possibilité d'une relation fusionnelle. C'est par là même que l'argent peut être considéré comme un tiers. 

 

Enfin, et c'est une des raisons les plus importantes à mon avis, l'acte de payer délivre le patient de sa culpabilité – éventuelle –  et d'une dette, ressenties envers celui qui reçoit sa souffrance et son transfert, celui qui « permet » d'aller vers un changement.

 

Quel dispositif possible ?

La pratique en institution m'a amené à bien des égards à considérer cette question du paiement. Il est en effet relativement fréquent que certains patients arrivent en retard, voire ne viennent pas du tout, sans parfois prendre le temps de prévenir. Il y a bien évidemment de nombreuses manières d'envisager les retards et les absences. Que ce soit au niveau du fonctionnement propre de chaque patient, du cadre établi par le clinicien, voire tout simplement dans certains cas le réel. Or, au delà des résistances propres à chacun, il est apparu que dans le discours de certains ces mêmes patients, l'idée de la gratuité des séances revenait souvent. Comme si de toute manière, leur absence ne posait aucun problème et que la semaine suivante le rendez-vous s'imposerait de lui même. 

J'ai donc décidé de mettre en place un système qui puisse permettre le paiement, avec les contraintes apposées par l'institution et celles qui découlent de l'éthique psychanalytique. À l'origine, mon projet était de demander un paiement avec de l'argent : soit une somme symbolique comme un euro, soit une somme libre. Cet argent aurait pu servir soit au confort des membres de l'institution (café, fournitures, etc...) soit être reversé aux associations de malades gérées par certains membres de l'équipe (appartements associatifs ou activités artistiques). Malheureusement, il m'a été signifié que cette démarche serait par essence illégale, s'agissant de service public, gratuit, et financé par la sécurité sociale.

 

Toujours à propos d'argent, une autre solution se présentait : la possibilité de suggérer aux patients d'effectuer des dons par chèque directement à une des associations. Cette pratique, mise en place au centre Kestemberg – ASM 13 – pose selon moi plusieurs problèmes. Tout d'abord, le « paiement » - qui est en réalité un don – ne s'effectue en général pas avec le clinicien, mais avec un (ou une) secrétaire, ce qui dépourvoit un certain nombre des caractéristiques importantes dans l'acte du paiement. De plus, ce paiement repose uniquement sur le bon vouloir du patient et ne s'ancre pas dans une temporalité régulière, propre à un cadre de travail psychothérapique. Enfin, ce paiement comporte pour une moi une sorte de dimension religieuse du fait de sa nature de « don » volontaire, et quoiqu'il puisse régler la dette vis à vis de l'institution, il ne règle pas la dette qui prend naissance dans la relation de transfert.

 

L'argent s'est donc retrouvé exclu des possibilités envisageables dans ma démarche. J'ai donc cherché à trouver un outil de paiement qui comporte les caractéristiques communes à l'argent et au langage, décrites par Lacan : extranéité « froide » – caractère étranger –, fonction formelle, et lois de circulation communes. J'ai donc pensé à mettre en place le système de paiement symbolique mis en place par F. Dolto dans ses cures menées avec les enfants. Ce paiement symbolique avait avant tout pour but de rendre compte du désir du patient – ou de son non-désir – vis-à-vis du travail thérapeutique engagé. Lorsqu'un enfant est reçu en libéral, ce sont les parents qui règlent le coût de chaque séance ; ainsi, en demandant aux enfants un paiement comme un caillou ou un bouchon, Dolto convoque le désir de ses patients, dans un acte de paiement symbolique.

 

Comment mettre en place un tel système avec les adultes ? Il m'était difficile de m'imaginer demander à des adultes de payer leur séance avec un caillou ou un bouchon...

 

Mise en place du dispositif

J'ai tout de même décidé d'adapter le système proposé par Dolto à tout les patients adultes que je recevais. Même si cela impliquait un changement de cadre important pour plusieurs patients que je rencontrais depuis quelques mois, cela se ferait avec du sens. Je leur ai alors tous expliqué qu'à partir de maintenant, les rendez-vous seraient payants, et qu'il faudrait qu'ils paient chaque entretien avec un objet de leur choix, mais que cet objet devra toujours être de même nature. J'insistais sur l'idée qu'il ne fallait pas que cet objet soit acheté exprès en vue du paiement, mais récupéré. J'expliquais brièvement l'importance du paiement, en leur rappelant que la gratuité des séances n'était que fictive (puisqu'elles sont payées par la sécurité sociale).

 

Cette consigne trop vague m'a alors valu plusieurs paiements auxquels je ne m'attendais pas : j'ai été payé avec des fruits, des gâteaux, des photos de famille, correspondances épistolaires passées, des objets-souvenirs, des livres, un journal intime... Ces objets ne correspondent pas à quelque chose de « froid », avec des lois de circulation communes. Ils étaient chargés, soit libidinalement (nourriture et sucreries) soit historiquement (lettres, photos, journal intime). J'ai donc été amené à en refuser certains, tout en précisant ma consigne : il faut que cet objet n'ait rien de personnel, et qu'il puisse être quasiment identique d'une semaine à l'autre. Et bien évidemment, il faudra payer chaque séance manquée avec un objet supplémentaire.

 

À l'exception de deux patients, tous ont accepté bien volontiers de payer leurs séances. Du plus fréquent au plus rare, les moyens de paiement utilisés jusqu'à lors sont : stylos, bouchons de bouteille en plastique, feuilles blanches, porte clefs, magnets de frigo, boutons de veste/manteau, cailloux, bougies, billes, citations imprimées sur papier.

 

J'ai pris le parti de ne jamais analyser les paiements (leur nature, ou leur état) avec les patients, dans un rapport similaire au billet de banque. Par contre il est tout à fait intéressant de voir que certains paiements (feuilles blanches, stylos, bouchons et bougie notamment) sont utilisés fréquemment chez des patients ayant des structures psychiques du même type. Pour des raisons évidentes de confidentialité, je ne peux cependant en dire plus.

 

 

Premières observations

Cela fait maintenant quelques mois que ce système est en place, et appliqué avec tous les nouveaux patients. La seule différence tient désormais dans le fait que je suggère plusieurs exemples de paiement pour les patients décontenancés par ma requête.

Il est évidemment bien difficile, voire impossible de tirer des conclusions générales qui auraient valeur de conclusions scientifiques fidèles et valides. Les conséquences de cette démarche se retrouvent plutôt à un niveau individuel. 

 

Cependant, plusieurs observations peuvent être relevées :

 

Il est tout à fait indéniable que ce système de paiement symbolique joue un rôle clef quant aux séances manquées. Le fait de payer une séance manquée vient effectivement signifier dans le réel que la séance a malgré tout eu lieu, et que le paiement de cette séance permet d'en dire quelque chose, au delà d'une bonne raison ou d'une simple excuse.

 

Les patients relevant de structure névrosée s'emparent bien différemment du dispositif que ceux relevant d'un fonctionnement psychotique. En effet, les premiers investissent davantage le système, ce qui se traduit par exemple par des démonstrations de dramatisation en cas d'oubli de leur paiement. Le « comme si », lié au symbolique, prend souvent dans la relation la même valeur que si le paiement devait avoir lieu avec de l'argent liquide. Il est plus complexe de déterminer ce qu'il en est pour les patients psychotiques. Même si certains adhèrent tout à fait à l'idée, d'autres (notamment les deux patients avec qui cela n'a pas fonctionné) restent au mieux perplexes, au pire sidérés.

 

Autre aspect fondamental, il a été intéressant de constater au fil du temps que de moins en moins de patients ressentent la nécessité de dire « merci » en partant. Ce phénomène laisse à penser que le paiement vient lever (en partie du moins) la dette créée par la relation thérapeutique. « Je ne vous dois rien, pas un merci, puisque je vous paye pour le travail effectué ».

 

Cependant, même s'il introduit un tiers dans la relation, ainsi qu'un rapport à la réalité, il reste un problème majeur au paiement symbolique : il ne « coûte » rien, et par conséquent la fin de la thérapie n'est pas influencée par ce dernier. Cette dernière idée pose de fait la question de l'impact du paiement sur les résistances.

 

Quel sens pour l'institution ?

Ma décision de mettre en place le paiement symbolique aura été discutée avec le chef de service et en réunion d'équipe. L'importance de la démarche ne se situait pas tant au niveau du point de vue hiérarchique, que dans la cohérence du travail global portée par tous les soignants vis-à-vis des patients. Le psychologue institutionnel ne doit pas faire l'économie d'expliquer de manière claire et distincte ses dispositifs et ses démarches, au risque d'alimenter des mystères qui n'auraient pour conséquence que son isolement., au détriment du travail d'équipe et donc des patients soignés.

 

Une fois cette affirmation énoncée, il reste que la question de la place du psychologue institutionnel apparaît comme une question à tiroirs, impossible à résoudre de manière péremptoire. Toute démarche de soin, qu'elle qu'elle soit, peut être discutable. L'importance réside dans le sens porté psychiquement par les acteurs de cette même démarche. Si le sens n'est pas clair, ou non partagé par tous les soignants, cela ne jouera pas en faveur de la bonne santé psychique de l'institution.

 

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